Per pianificare l’impianto di valvole in aorte bicuspidi (BAV) attraverso la sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR), è necessario seguire una serie di step procedurali ben definiti. Ecco un riassunto dei passaggi principali tratti dal documento: Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid Aortic Valve Stenosis: A Practical Operative Overview

Caratterizzazione della Morfologia della BAV:

• Utilizzare la tomografia computerizzata multislice  cardiosincronizzata (CT) per valutare accuratamente la valvola aortica bicuspide e identificare il tipo di BAV, come classificato da Sievers e Schmidtke (tipo 0, 1 e 2) o la classificazione specifica per TAVR di Jilaihawi et al.
• Determinare la presenza di raphe e il numero di commissure, in quanto questi elementi influenzano l’interazione con le valvole cardiache transcatetere (THV)

Valutazione dell’Anello Basale Virtuale (VBR):

• In caso di BAV senza raphe, l’anello basale virtuale deve essere definito manualmente, poiché presenta solo due punti di cerniera anatomici.
• Per BAV con raphe bicommissurale o tricommissurale, la definizione del VBR è più accurata, con misurazioni dell’area e del perimetro per determinare la dimensione protesica e l’altezza dell’impianto.

Valutazione dell’Anello Raphe Virtuale (VRR):

• In alcuni casi, può essere necessario considerare un piano supra-annulare, il VRR, per il dimensionamento della protesi, soprattutto se l’anello basale non è la parte più stretta della radice aortica.
• Misurare il perimetro supra-annulare, la distanza intercommissurale e le specifiche del raphe (lunghezza, grado e distribuzione della calcificazione).

Selezione della Dimensione della Protesi:

• Confrontare le dimensioni dell’anello basale (VBR) e dell’anello raphe (VRR) per determinare il pattern dominante (codominante, VBR-dominante o VRR-dominante).
• Applicare una strategia di dimensionamento annular-based o supraannular-based a seconda del pattern dominante e delle caratteristiche anatomiche.

Selezione del Tipo di Protesi:

• Considerare protesi espandibili con pallone o autoespandibili in base alle caratteristiche anatomiche e alle evidenze disponibili.
• La scelta della protesi deve essere personalizzata in base alle caratteristiche del paziente e all’interazione prevista con l’anatomia circostante.

Considerazioni Procedurali:

• L’utilizzo della valvuloplastica a pallone per facilitare l’attraversamento e l’espansione della protesi, oltre a testare la resistenza del raphe e definire la dimensione del dispositivo.
• La tecnica di impianto della protesi deve essere adattata in base alla configurazione della radice aortica (codominante, VBR-dominante, VRR-dominante).

Dilatazione Post-Implantazione:

• Limitare la postdilatazione ai casi con perdite paravalvolari significative o gradienti transvalvolari residui per ridurre le complicazioni.
• Valutare le complicazioni potenziali come l’ostruzione coronarica e la distorsione della protesi.

Protezione Cerebrale ed Accesso Coronarico:

• Considerare l’uso di dispositivi di protezione cerebrale embolica durante TAVR in BAV, data l’associazione con un rischio maggiore di ictus.
• Prestare particolare attenzione all’accesso coronarico post-TAVR, specialmente in presenza di caratteristiche anatomiche che potrebbero aumentare il rischio di ostruzione coronarica.

Considerazioni Future e Limitazioni:

• La necessità di studi randomizzati e controllati per confrontare TAVR con la chirurgia AVR in pazienti con BAV, e per determinare l’efficacia di diverse protesi transcatetere in BAV.
• Pianificare adeguatamente le future procedure di valve-in-valve per ridurre il rischio di ostruzione coronarica e compromettere l’accesso coronarico.

Ecco i passaggi principali da seguire con il software per misurare l’anello virtuale del raphe (VRR o VBR) in caso di valvola aortica bicuspide:

Preparazione della Tomografia Computerizzata (CT): Acquisire immagini CT multislice cardiosincronizzate del cuore completo durante l’intero ciclo cardiaco per una valutazione accurata della valvola aortica bicuspide.

Identificazione dei Piani di Misura: Determinare il piano appropriato dove troviamo le dimensioni più strette. Questo piano  può variare a seconda della tipologia di bicuspidia: codominante, VBR-dominante o VRR-dominante

Tracciamento del Neoanulus Proiettato: Tracciare i margini interni delle cuspidi con la valvola aperta in sistole per definire il neoanulus proiettato (VRR o VBR). È importante evitare le strutture circostanti ingombranti come le calcificazioni (Sinus Sequestration) 

Calcolo del Perimetro Supraannulare: Calcolare il perimetro del neoanulus piuttosto che l’area a causa della forma irregolare della struttura supraannulare. Il perimetro consente di derivare il diametro necessario per il dimensionamento della protesi .

Misurazioni Specifiche del Raphe: Eseguire misurazioni specifiche del raphe, includendo la lunghezza, il grado e la distribuzione delle calcificazioni. La lunghezza del raphe superiore al 50% del diametro derivato dall’area o dal perimetro dell’anello e un volume di calcio elevato (>300 mm³) indicano una bassa compliance del raphe all’espansione della protesi .

Misurazione della Distanza Intercommissurale: Misurare la distanza intercommissurale corrispondente al diametro maggiore supraannulare. Questa misura è cruciale per valutare l’eccentricità e le caratteristiche anatomiche generali della radice aortica .

Determinazione dello Spazio Ante-Raphe: Misurare lo spazio ante-raphe, che corrisponde al diametro minore supraannulare. Questo valore è utilizzato per valutare ulteriormente la configurazione e l’idoneità del piano VRR .

Conferma e Revisione delle Misurazioni: Revisionare tutte le misurazioni e confermare che il piano VRR rappresenta accuratamente la struttura anatomica del paziente. Effettuare eventuali aggiustamenti necessari basati sulle caratteristiche specifiche della valvola bicuspide.

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